目前為止，中國的養老市場多數由地產商、保險企業占據，前者憑借地產資源、后者依托資金及產品提供服務。由于國內市場的特殊性，專門的養老企業相比地產商和保險企業顯然優勢不高，而且專業人才及設備缺失。這就造成，國內養老服務水平不高、專業能力（如醫療能力）欠缺的局面。近幾年，養老市場潛力吸引了越來越多的參與者，更成熟的模式也正在養成；其中，養老產業的醫療屬性就是一大熱點，醫養結合產品開始涌現。
在德勤發布的《探索健康養老的“最后一公里”——中國醫養結合趨勢展望》報告中，德勤就醫養結合趨勢下經營模式、發展環境及面臨問題等方面展開了梳理及探討，借鑒國外成熟模式，針對多頭監管、醫保覆蓋、人才失衡、薄利經營提出了解決之道。
本報告首發于德勤，以下帶來億歐智庫精選。
中國的老齡化趨勢已經不是新聞了，根據聯合國人口司數據及預測，2017年中國60歲以上人口達到1.88億，預計在2030年時超過3.5億，老年人口占比增速遠遠高出世界平均水平。另外，受20世紀80年代開始的人口政策影響，目前走向老年的人群大多數要面對著“四二一”家庭的結構，隨著撫養比不斷升高，傳統的家庭支持式養老無法滿足他們的需求。因此，政府自“十一五”期間就開始提出發展養老產業的規劃，并在“十二五”期間發布一系列政策鼓勵民間資本參與進來。根據中國社科院2016年發布的《中國養老產業發展白皮書》的預計，到2030年，中國養老產業的規模將達到13萬億元人民幣。巨大的市場潛力正在吸引越來越多來自房地產、保險、醫藥以及養老服務等不同領域的市場參與者。
雖然市場上正在不斷涌現新的機構和居家社區養老產品，但是大部分產品都存在醫療屬性缺失的問題，而醫療服務對于患有慢性病、失能以及半失能老人是非常重要的。自2013年起，國務院和各部門多次發布文件推動醫養結合的開展，在2017年的十九大報告“健康中國戰略”部分中，也重點提到要“積極應對人口老齡化，構建養老、孝老、敬老政策體系和社會環境，推進醫養結合，加快老齡事業和產業發展”。可以看出，醫療服務與養老服務的融合將會是中國養老產業未來一段時間的發展重點。
醫養結合的最終目的是要處理好養老服務的“最后一公里”問題，積極主動解決現有養老模式存在的不足，讓老年人的健康需求不只依靠醫院途徑解決，而力求能在養老院甚至家中就可以享受到優質的醫療服務。
目前，中國的醫養結合仍然還處于初級階段，正在經歷從頂層設計階段向模式探索階段的轉換。而相比之下美國、日本等國的醫養結合已經經歷過數十年的探索，模式已經相對比較成熟。中國的醫養結合可以在一定程度上借鑒國外的先進模式，再結合自身的文化傳統和實際需求來發展，讓體系日趨完善。
經過了近十年時間的摸索，中國民營養老產業的模式已經基本清晰，就是“以居家為基礎、社區為依托、機構為支撐”的養老服務格局。其中，近幾年機構養老的發展速度和規模都相對較快，眾多來自不同領域的市場參與者紛紛參與其中。而居家養老和社區養老由于盈利和市場滲透的難度較高，發展相對緩慢。雖然產業模式已經逐漸清晰，但是各類養老產品都在面臨著同樣一個問題，就是醫療屬性的缺失。
機構養老模式“地產化”
目前中國機構養老市場參與者主要包括房地產開發商、保險公司以及一些專業的養老服務企業。其中房地產開發商和保險公司憑借豐富的開發經驗和充足的資金流在市場上處于領先地位。目前市場主流的機構養老項目的營利模式主要分三類，即“非銷售類”、銷售類”以及“租+售”模式。
其中，非銷售類養老機構收費方式主要包括三種，第一種是最主流的“押金+租金”模式，也就是入住時繳納一筆押金，再按月繳納租金，到期后返還押金。這種模式雖然仍是目前大多數機構采用的模式，但高額押金逐漸受到了監管部門的關注，未來可能會對押金額度進行限制。第二種是“會員卡+管理費”的模式，是不少高端養老機構傾向的模式，顧客購買會員卡相當于購買入住權，會員卡可以在市場上自由交易，因此可以將會員卡認為是一種經過包裝的金融產品。第三種則是保險公司在用的保險捆綁模式，也就是購買一定額度的養老保險后，以每月返還的保險金繳納養老機構的入住費用。
銷售類機構養老產品的銷售方式主要由土地屬性決定，一般產權或商業用地產權的項目通常直接進行產權銷售，此類項目由于拿地難度和價格較高，通常處于遠郊。另一類產品土地則為養老、旅游等專用屬性用地，此類產品產權不可分割出售，因此只能進行使用權銷售。另外，“共有產權”銷售模式也開始出現，此類產品房屋產權由機構和業主共同持有，2017年12月發布的恭和老年家園正是全國首創的“共有產權”形式的養老服務設施試點項目。該項目確定了企業與消費者按5%和95%分配50年產權的模式。機構持有一定比例的產權不僅能夠拉低老人的購買成本，同時也有利于長期保持機構的養老服務屬性。但由于此類項目比較依賴政府背書，因此能否廣泛推廣開來有待觀察。
除此之外，還有一些機構養老產品選擇“租賃+銷售"的模式，即在項目中包括住宅和老年公寓兩部分，通過銷售住宅來回收資金并對持有型物業形成支持，老年公寓則嵌入到普通社區用于出租。
可以看出，目前絕大多數的機構養老產品地產屬性過重，許多此類產品的消費者看重的并非養老服務而是產權、會員以及保險的投資價值。因此，此類產品往往只將“養老”作為一個賣點而非產品的核心價值，許多產品的養老服務質量無法維持，醫療服務和護理水平也很難完全滿足失能、半失能老人的生活要求，對于活力老人的醫療服務也要依托周邊醫院，便利性上仍顯不足。
居家和社區養老服務“家政化”
受家庭結構和傳統觀念影響，居家養老在中國的需求是非常巨大的，因此也是養老產業未來長期發展的中心，而且在中國居家養老和社區養老是緊密相連的。目前，中國居家和社區養老服務提供者主要是一些中小型企業，比較具有代表性的包括二毛照護、頤佳等。這類企業的主要商業模式有兩種，一種是“B2B”模式，一種是“B2C”模式。“B2B”模式的付費者主要是政府，是由政府出資委托或資助專業養老機構在社區承辦居家養老服務站點，并在建成后管理和運作，為轄區內老人提供居家養老服務。而“B2C”業務則是直接面對老人群體進行服務，付費方主要是個人或者商業保險。
目前大多數居家社區養老服務企業的商業模式主要是先通過"B2B"業務搶占地盤，擴展商業版圖，待積累一定輻射社區后，繼續在區域內開展"B2C"類業務，開拓新的用戶或者向已經服務的老人提供政府采購外的增值服務。預計在未來3到5年里，居家社區養老主要的付費方依然是政府，B2C業務仍處在探索和需求挖掘的階段，業務占比較低，市場參與者將來應重點關注對個體付費習慣的培養。
雖然市場潛力巨大，但當前居家養老服務也在面對一個難題，就是養老服務過度的“家政化”。目前居家社區養老服務內容主要包括生活照料、托養服務、心理慰藉以及文化服務等，此類業務與家政服務的區分度不高，許多服務內容傳統的家政服務人員也能完成，因此個人付費用戶對此類服務企業的認同度相對一般。因此即使家中有失能或半失能老人，許多傳統中國家庭仍會選擇使用傳統渠道雇傭保姆照顧老人，而非選擇此類養老服務機構。
醫養結合勢在必行
所謂醫養結合，就是將醫療資源和養老資源有機的結合起來，把生活照料和康復關懷融為一體。根據上面介紹的中國養老產業現狀可以看出，不管是趨于地產化的機構養老還是趨于家政化的居家社區養老，中國現有養老產品的一個共同問題是缺乏優質的醫療服務。雖然也有一些針對失能、半失能老人的養老產品和服務，但這樣的產品不管在數量和質量上都難以滿足中國數量巨大的缺乏自我生活能力的老人人群的需求。另外，許多養老機構現在采用的是醫養分離的模式，就是雖然配備有醫療配套，但獨立于養老住宅，之間有一定距離，由于絕大部分老年人都或多或少的有慢性病等需要反復治療的癥狀，他們不得不來回奔波于養老機構和醫療機構之間，非常不方便。
根據全國老齡辦預測，到2020年，中國將有超過4200萬失能老人和超過2900萬80歲以上老人，合計占到總老年人口的30%。如何通過提高醫療服務能力讓這些老人實現“老有尊嚴”是中國養老產業接下來的重點。因此，醫養結合是中國養老產業未來一段時間的重中之重，也是市場參與者脫穎而出的機會。根據衛健委數據，到截至2017年7月，全國共有醫養結合機構5814家，大約僅占總養老機構數量的4%，而且其中大部分是公立機構，民營機構占比更低。可以看出，相對需求端，供給空間依然巨大。
醫養結合的進展困難重重
目前醫養結合的進展相對比較緩慢，這是由多重因素共同導致的。
首先是多頭監管的問題。醫”和“養”是兩個相對獨立的行業，遵循兩套不同的監管體系。傳統養老機構的主管部門是民政部門，醫療機構的管理部門則是各級衛健部門，因此醫養結合機構的準入和監管是由兩部門同時負責的。而除此之外，涉及費用報銷等事宜的又由人力資源和社會保障部門負責。多頭監管會讓市場參與者在進行醫養融合時遇到許多困難，主管部門功能交叉重疊、責任邊界不清晰為醫養結合的實踐造成不少困擾。不過，自2017年底起，在養老機構內設置醫療機構的流程得到了一定程度的簡化。相信在未來，醫養結合的監管效率將會繼續提升。
同時，醫保支付水平有限也是一個重要原因。除了部分與公立醫院合作且距離極近的養老機構外，絕大部分養老機構自設的醫療配套申請劃入醫保比較困難。申請劃入醫保不僅需要滿足醫療機構基礎設施的硬件標準，還需要有一定的醫務人員配比，許多養老機構無法達到要求。同時，我國醫保基金的支出增速居高不下，一度超過收入增速，再加上勞動人口比例不斷下降，預計未來醫保基金的壓力會繼續加大。因此，通過全民基本醫保實現惠及全民的醫養結合不僅非常困難，也不應是未來發展的方向。需要商業保險在規模和品類上繼續成熟和完善，從而形成更加完整和可靠的養老支付體系。
另外，我國養護人才也處于失衡狀態，尤其是看護人員、護理人員等專業人才非常緊缺。根據北京師范大學公益研究院發布的《2017年中國養老服務人才培養情況報告》，目前各類養老服務設施和機構的服務人員不足50萬人，其中持有養老護理資格證的不足2萬人。而按照每3個失能老人配備一個專業護理人員來計算，我國需要1400萬護理人員。巨大的人才缺口導致目前一線護理人員“魚龍混雜”，水平參差不齊。其中許多護理人員不僅平均年齡較大、受教育程度較低，而且缺乏系統的醫療服務培訓。同時，醫養結合的推行對全科醫生的需求也非常大。受教育失衡、職業發展受限以及收入水平較低等因素影響，我國全科醫生數量有著巨大的缺口。根據衛健委數據，當前中國執業醫師中只有6%為全科醫生，遠遠低于西方國家的平均水平，這也在一定程度上為中國醫養結合的迅速推行造成了困難。
最后，醫養結合服務的盈利難度較大。國家推行的醫養結合本質上是一個公益性質的事業，因此必然是薄利的。目前出現的商業化養老產品在服務端的盈利能力是較弱的，大部分的收益都是通過類地產、類金融產品實現的，目標用戶主要是少數高凈值人群而非廣大普通老人。因此，雖然需求端前景廣闊，但管理運營醫療機構的難度和相對較低的盈利能力會使許多市場參與者尤其是民營資本望而卻步，不敢貿然投入過多時間和資金。因此，醫養結合的盈利模式仍有待探索。
綜上所述，中國醫養結合的推進不是一朝一夕就可以完成的，離不開行業各方面的整合，包括行業監管層面的整合，人才、資本、支付能力等行業資源的整合，以及各種服務模式和技術的整合等。而這些整合需要行業相關方的共同努力，只有這樣才有機會探索出最適合中國的醫養結合方向。
醫養結合的政策支持
為了更好的推行醫養結合，自2013年國務院在《關于加快發展養老服務業的若干意見》中正式提出醫養結合概念起，各部門紛紛頒布一系列政策支持醫養結合的推進。
可以看出，醫養結合的政策趨勢主要分三個階段。第一個是2013年到2015年由國務院主導的頂層設計階段，主要明確醫養結合的重要性和大方針。第二個是2015年到2016年由民政部、衛健委主導的任務規劃階段，明確監管職責和具體方向。第三個就是自2017年起由衛健委主導的細則落實階段，為醫養結合的推進和試點工作提出明確任務。除此之外，為了解決社保基金的壓力，保監會也發布了一系列文件大力鼓勵商業健康和養老保險的發展。
未來關于醫養結合的政策和監管職責一定會繼續細化和明確，部門職責也會繼續細化，預計未來政策將重點關注以下幾個方面：
醫養結合促中國養老業態變化
目前，中國醫養結合的商業模式仍處在摸索階段，不同類型的市場參與者紛紛積極探索符合中國市場的醫養結合模式。
機構醫養結合關注跨行業準入與合作機構養老方面，不同運營主體均在嘗試通過跨行業準入以及合作等方式進行醫養結合模式的探索。
目前，我國醫養結合的最普遍模式是在養老機構中設置老年病醫院、康復醫院、醫務室以及護理院等醫療機構，增設專業的醫療團隊進行運營，養老機構對于內設醫療服務的訴求已經超過提升傳統養老服務質量的訴求。下面是一些案例，北京市第一社會福利院由北京市政府投資興辦，內設經衛生部門批準的二級甲等老年病醫院。北京市朝陽區寸草春暉養老院內設置了醫務室，并配備了專職的執業醫師和注冊護士，另有多點執業的醫師。養老機構內設醫療機構有利于老年人及時得到醫療診斷與救治，且服務質量能夠得到保證。2017年11月，國家衛健委發布了養老機構內部設置醫療機構取消行政審批實行備案管理的通知，此舉降低了政策壁壘，為內設醫療機構提供了便利。但是增設醫療機構給養老院帶來了更高的時間、人力、資金成本，并且不是所有的機構都被納入了醫保定點，實際操作運營起來仍有一定障礙。
除此之外，目前市場上存在較多的傳統簽約合作模式，即養老機構與醫療機構簽訂合作協議，由醫療機構定期派醫護人員到養老機構巡診并提供醫療服務，而養老機構負責治療后康復和恢復期的護理服務，這種模式的開展較早。例如自2015年起，北京市第二醫院就每周定期派遣醫生進駐北京最大的養老敬老連鎖機構北京金泰頤壽軒養老院，醫生進行多點執業。依此模式，養老機構能夠利用現有資源為老人提供服務，但在當前遠程醫療技術和應用還不夠成熟的背景下，當老人需要程度較深的治療和護理的時候，機構仍需把老人轉移到醫院，存在服務不及時、種類不全面的弊端。
新建養老和醫療結合機構也是醫養結合的一種新興模式，例如北京八里莊英智康養綜合體、雙井恭和苑等。養老機構和醫療機構同時規劃、同時建造并同時運營，給老年人帶去了全方位、多種類的服務，但是高成本、以及由“多頭監管”帶來的合規風險等問題不容忽視。
另外，也有部分醫院在院內增設養老床位或進行養老改造。比較典型的案例是重慶的青岡模式，青岡縣禎祥護理院于2014年底開始營業，是岡首家醫療與養老相結合的試點單位。護理院的前身是青岡縣中醫院禎祥分院，之后改造成著重醫療屬性的養老護理院。但總體來講這類產品數量相對較少。主要原因是醫療機構普遍缺乏增設養老服務的動力以及有可能由于床位性質不清晰而帶來潛在的風險，所以部分醫療機構尤其是民營醫療機構仍處于觀望態度。
居家和社區醫養結合關注資源整合和服務能力的提升
居家和社區醫養結合的重點是通過對醫療資源的整合來提升醫療服務能力，目前出現的一些模式主要集中于以下三個維度。
首先是社區嵌入養老部分，這部分與機構養老類似，需要將社區養老服務中心和社區衛生服務中心的功能進行整合，統一運營管理，充分發揮社區養老日間照料床位的作用。其次是居家上門服務部分，一些養老服務機構開始增設醫療相關服務，通過與輻射區域的醫療機構合作獲取專業人才資源，從而向老人提供助藥、康復指導和訓練、體檢等服務。除此之外，也有居家養老機構致力于對專業醫養服務人才的培訓。一些商業化居家社區養老機構將此三個模式結合起來，引入移動互聯網技術以及遠程醫療技術，逐漸提升醫療服務質量和醫療服務能力，給老年人帶去高效、便捷的服務，有效地實現了居家專業化養老。比如最近流行的虛擬養老院概念，就是建立一個區域化養老信息服務云平臺，老年人將服務需求通過電話或者網絡告知云平臺，平臺便會按照需求派企業員工上門為老年人提供服務，同時對服務質量進行監督。以優護萬家為例，它既有針對醫療護理、養老照護經驗的復合型服務人才的培訓，也開設養老照料中心，還提供居家上門服務，其中80%醫護資源來自于北京各大三甲醫院。此外，百匯吉、慈愛嘉等機構也是集社區、居家、培訓于一體的醫養結合機構。
公私合營模式助力醫養結合發展
另外一種醫養結合模式為公私共同所有制PPP（Public—Private—Partnership），主要包括BOO(Build—Own—Operate，即建設—擁有—經營）和BOT(Build—Own—Transfer,即建設—擁有—轉讓）兩類。BOT模式是指政府提供一塊地塊，由民營機構來新建及運營，期滿之后交還給政府，合同期一般是30年，而BOO模式即公助民辦養老院，指的是由民營資本出資建設并擁有養老院。項目由民營機構出資建設、運營，政府提供土地、優惠政策。BOO由BOT方式演變而來，二者主要的區別是BOO方式下社會資本或項目公司擁有項目所有權。
自2015年起，養老PPP項目開始大量涌現。根據財政部全國PPP綜合信息平臺項目庫數據顯示，截至2017年8月，已經有307個養老PPP項目被公示。其中醫養結合類項目的數量占比逐年升高，在2017年達到了42.1%，證明了政府對醫養結合的扶持力度。
不過PPP模式的應用也面臨著一些問題。首先是地域分布不平衡，PPP模式的養老項目大多集中在三、四線城市等地區，而一二線城市由于地價較高，項目較少。其次，超過90%的項目是由政府發起的，因此在合作中社會資本的話語權相對小，這也是社會資本在參與過程中需要重點考慮的一個問題。
醫養結合帶動養老生態圈周邊產業發展
除了服務端的提升外，醫養結合概念的升溫也為養老生態圈中一些周邊產業帶來投資機會，越來越多的企業和投資者開始關注適老化改造和康復器材等產業。
其中，為了更好的滿足失能、半失能等行動障礙老人的需求，許多舊的養老機構、社區養老服務中心以及一些家庭都加大了適老化改造的力度，尤其是大部分社區和家庭都缺少良好的適老化設施，市場潛力巨大。目前中國主要的適老化改造市場參與者有兩類，第一類是一些專門的適老化改造服務商以及一些傳統的裝修公司，例如易享生活和舜心家等。業務內容主要是對房屋內進行扶手設置、防滑減震、便捷衛浴等內容的改造，主要為了服務老年人安全性和便利性的需求。第二類是一些智能養老企業，例如羅格朗、安康通和壹零后等。這類企業利用物聯網和互聯網技術在房屋或社區內安裝智能監控系統、人員定位系統以及緊急報警系統等設備，配合移動設備，幫助家庭成員或養護人員實時了解老人的情況。
目前適老化改造市場的整體情況與居家社區養老服務市場類似，主要由政府付費進行社區和居家適老化改造，或由養老機構付費打包采購，"ToC"端的業務不僅相對較少，而且非常分散，許多小工程都被一些小的“裝修隊”甚至用戶自己完成了，市場滲透比較困難。
另外，隨著養老機構紛紛增設老年病院和康復院等設施，對于醫養康復器材設備的需求也在加大。根據政府醫養結合招標項目的內容，目前的醫養康復設施主要包括介護用床、綜合體驗機、醫用康復階梯、頸椎牽引儀、電刺激理療治療儀、多功能平行杠、電動升降起立床、多參數生命體征監護儀、沖擊波骨科治療儀等設備。該領域的市場參與者除了專業康復器械供應商外，還出現了保利這樣的跨界投資者。保利和品是保利集團2015年創建的子公司，主要為養老機構、社區及居家提供康復器械和適老化產品，是保利整體養老產業鏈中的一環。目前除了是保利旗下養老項目的供應商外，保利和品還與其它地產企業、養老服務企業以及公立療養院和福利中心等合作，從這也可以看出養老產業的先行者已經開始通過壓縮供應鏈拓展盈利空間。
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